Cometer fraude contra el gobierno es ilegal. Los denunciantes pueden ayudar a sacar a la luz el fraude presentando una acción qui tam en nombre del gobierno.
Los denunciantes que informan sobre fraudes contra el gobierno pueden recibir un porcentaje de cualquier suma otorgada. También tienen protecciones legales si sufren represalias o un despido injustificado.
Conozca sus derechos
Cometer fraude contra el gobierno es un delito grave. Los denunciantes pueden denunciar el fraude contra el gobierno conforme a la Ley Federal de Reclamaciones Falsas (False Claims Act, FCA), la Ley de Reclamaciones Falsas del Estado de Nueva York y la Ley de Reclamaciones Falsas de la Ciudad de Nueva York.
La Ley de Reclamaciones Falsas prohíbe que cualquier persona defraude al gobierno. La FCA se promulgó durante la Guerra Civil, en 1863, para impedir que los proveedores del Ejército de la Unión presentaran reclamaciones falsas. Hoy, las leyes de reclamaciones falsas federal, del estado de Nueva York y de la ciudad de Nueva York protegen legalmente al gobierno contra el fraude.
Las personas pueden presentar una demanda en nombre del gobierno si saben que se ha violado la Ley de Reclamaciones Falsas. Esto se llama una acción qui tam.
Ejemplos de fraude contra el gobierno
Defraudar a sabiendas al gobierno es ilegal. Violar una ley de reclamaciones falsas federal, estatal o de la ciudad es un delito grave que se castiga con multas y sanciones considerables.
Hay varias acciones que entran en el ámbito de la Ley de Reclamaciones Falsas. La ley federal prohíbe “presentar a sabiendas al gobierno reclamaciones de pago falsas o fraudulentas, o hacer o usar un registro o una declaración falsos en relación con la presentación de dichas reclamaciones”. (31 USC §§3729-3733)
Las formas más comunes de violación de la Ley de Reclamaciones Falsas incluyen el fraude en la atención médica, el fraude con medicamentos recetados, el fraude de contratistas del gobierno y el fraude en la industria financiera.
Fraude en la atención médica
Las violaciones más comunes por reclamaciones falsas se encuentran en la industria de la atención médica. Esto incluye cobrarle a sabiendas al gobierno gastos médicos innecesarios, facturar varias veces por los mismos servicios y otros actos que hacen que el gobierno pague costos de atención médica innecesarios.
Ejemplos de fraude en la atención médica:
- Un proveedor de atención médica le factura a sabiendas al gobierno el costo de una ecografía para una mujer embarazada que tiene cobertura médica del gobierno, pero la ecografía nunca se realizó.
- Un paciente se sometió a una cirugía de reemplazo de rodilla en un hospital, y el proveedor de atención médica le factura a sabiendas al gobierno usando “upcoding” (sobrecodificación), es decir, ingresando un código de reclamación que paga más que el monto correspondiente a un reemplazo de rodilla.
- El gobierno pagó de más por error al reembolsar a un proveedor de atención médica por sus servicios. Luego, el proveedor de atención médica no informa a sabiendas sobre el pago en exceso.
- Un proveedor de atención médica falsifica registros para respaldar una reclamación fraudulenta por servicios de salud del gobierno.
Fraude con medicamentos recetados
Además del fraude en la atención médica, el fraude con medicamentos recetados es un problema grave según la Ley de Reclamaciones Falsas. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprueba los medicamentos recetados para tratar afecciones específicas. Los médicos pueden recetar legalmente medicamentos para usos “no aprobados” (off-label), pero los fabricantes de medicamentos no pueden promover los medicamentos recetados para usos no aprobados.
Ejemplos de fraude con medicamentos recetados:
- La FDA aprobó un medicamento recetado para tratar el colesterol alto. Los médicos también lo recetan para un uso no aprobado, para tratar la artritis. El fabricante del medicamento ofrece un bono económico a los médicos que recetan el medicamento para la artritis. Al promover el uso no aprobado, el fabricante ha defraudado al gobierno con cada receta para un uso no aprobado.
- Un fabricante de medicamentos ofrece a los médicos sobornos u otros beneficios, como comidas o vacaciones gratis, por recetar su medicamento más vendido.
- Un fabricante de medicamentos infla el precio de los medicamentos recetados para aumentar el monto que Medicare o el programa Medicaid del estado de Nueva York pagará por el medicamento.
- Un fabricante de medicamentos negocia un precio con Medicaid y luego ofrece un precio más bajo a mayoristas de medicamentos, farmacéuticos o compañías de seguros. Esto viola el requisito de Mejor Precio de Medicaid (Medicaid Best Price) y puede violar tanto las leyes de reclamaciones falsas federales como las estatales.
Fraude de contratistas del gobierno
Los gobiernos federal, estatal y de la ciudad dependen de contratistas para una variedad de proyectos, desde contratistas de defensa hasta la construcción de puentes, edificios y más. Es ilegal que los contratistas del gobierno defrauden al gobierno de cualquier manera.
Ejemplos de fraude de contratistas del gobierno:
- Un contratista del gobierno le proporciona a sabiendas al gobierno un producto o servicio de calidad inferior. Los contratistas también pueden violar la Ley de Reclamaciones Falsas si se determina que actuaron con imprudencia al no saber que los productos eran de calidad inferior o no tenían valor.
- Un contratista del gobierno manipula una licitación para conseguir un contrato con el gobierno, lo que incluye falsificar información en una oferta para conseguir un contrato más favorable.
- Un contratista del gobierno le cobra de más al gobierno por materiales o mano de obra usando documentos falsificados.
- Un contratista del gobierno no cumple con los requisitos de su contrato, pero aun así le factura al gobierno el monto total del proyecto.
Fraude en la industria financiera
La industria financiera recibe fondos de los contribuyentes del gobierno de los Estados Unidos y del gobierno del estado de Nueva York. Los denunciantes pueden ayudar a sacar a la luz el fraude en la industria financiera presentando una acción qui tam.
Ejemplos de fraude en la industria financiera:
- Una institución financiera presenta información falsa para poder recibir fondos de un programa federal de rescate, como el Programa de Alivio de Activos en Problemas (Troubled Assets Relief Program, o TARP).
- Representantes de varias instituciones financieras se ponen de acuerdo para usar fondos del gobierno en beneficio económico personal.
- Una compañía hipotecaria o un prestamista proporciona información falsa a la Administración Federal de Vivienda (Federal Housing Administration) para obtener el respaldo del gobierno para una hipoteca.
Tenga en cuenta que el fraude de la industria financiera contra el gobierno es diferente del fraude en la industria financiera que se puede denunciar ante el gobierno. Para el fraude en la industria financiera, consulte Denunciantes: fraude en la industria financiera.
Protecciones para denunciantes
Si actúa como denunciante e informa sobre un fraude contra el gobierno, usted tiene protecciones legales.
A veces los empleadores toman represalias contra los denunciantes. La ley protege a los denunciantes contra las represalias.
Las represalias de su empleador pueden incluir despedir, bajar de puesto, suspender, amenazar, acosar o discriminar a un empleado que ha presentado una demanda conforme a la Ley de Reclamaciones Falsas o que ha participado en una investigación de fraude.
Si es víctima de represalias, puede obtener la reincorporación a su puesto, el doble de los salarios atrasados que se le deben, los intereses sobre esos salarios atrasados, salarios futuros y una indemnización por cualquier daño. Esto incluye los costos del litigio y honorarios razonables de abogados.
Cómo denunciar el fraude contra el gobierno
Las personas pueden presentar una demanda en nombre del gobierno si saben que se ha violado la Ley de Reclamaciones Falsas. Esto se llama una acción qui tam.
Los denunciantes que presentan una acción qui tam se conocen como relatores (relators). Según la Ley de Reclamaciones Falsas, los relatores deben presentar una demanda ante el gobierno.
Una acción qui tam federal debe presentarse de forma confidencial y bajo sello en un tribunal federal de distrito. Se debe entregar una copia de la demanda a la oficina del gobierno correspondiente. En el caso de violaciones de la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, el Secretario de Justicia de EE. UU. (US Attorney General) y el Fiscal Federal (US Attorney) del distrito donde se presenta la demanda deben recibir copias.
El gobierno federal lleva adelante casos basados en información única y confidencial que no se haya divulgado antes. Solo debe hablar de su información con su abogado y con el Fiscal Federal. Si su información ya se ha divulgado, es mucho menos probable que el gobierno lleve adelante el caso.
La demanda permanecerá bajo sello en el tribunal durante al menos 60 días, tiempo durante el cual el gobierno investigará la demanda y decidirá si sigue adelante o no.
Una acción qui tam estatal debe presentarse ante la Corte Suprema de Nueva York (New York Supreme Court). Permanecerá bajo sello durante 60 días mientras el gobierno investiga la demanda. Una acción qui tam de la ciudad debe presentarse ante el Departamento de Investigación de la Ciudad de Nueva York (Department of Investigation).
Los denunciantes pueden recibir hasta el treinta por ciento del reclamo
Los denunciantes que presentan una acción qui tam en nombre del gobierno pueden recibir un porcentaje de la suma otorgada. El porcentaje que reciben depende de si el gobierno asume el caso o si el relator continúa con el caso.
Si el gobierno decide seguir adelante con la acción, se encargará de procesar la violación de la FCA. Los relatores tienen derecho a entre el 15 y el 25 por ciento de cualquier monto que recupere el gobierno.
Si el gobierno decide no seguir adelante con la acción, el relator puede continuar con el caso. Los relatores igualmente deben obtener el consentimiento del gobierno para llegar a un acuerdo o desistir de una acción qui tam. El relator tiene derecho a entre el 25 y el 30 por ciento de cualquier monto que se recupere en la acción.